Приложение 4

к Правилам благоустройства

территории сельского поселения Новотулка

муниципального района Хворостянский Самарской области,

утвержденным решением Собрания представителей

сельского поселения Новотулка

 муниципального района Хворостянский Самарской области

от «28»  апреля 2020 №  118/54

 

Акт
завершения земляных работ

 

«_____» _______________ 20___ г.                                                                                 № _____

Заявитель ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. наименование, адрес Заявителя, производящего земляные работы)

По объекту: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление элементов благоустройства, нарушенных в период низких температур наружного воздуха, провести до «______» _______________________ 20______ г.

 

Представитель уполномоченного органа

______________________        ______________________               ______________________

             должность                                               подпись                                                            (Ф.И.О.)

Заявитель

______________________        ______________________               ______________________

             должность                                               подпись                                                            (Ф.И.О.)

 

Работы по восстановлению и озеленению территории после проведения земляных работ выполнены в полном объеме.

 

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

 

Работы по восстановлению и озеленению (в том числе малых архитектурных форм), зеленых насаждений после завершения земляных работ согласно разрешению на осуществление земляных работ от «_____» ____________________ 20____ г. № _________ выполнены полностью.

 

Заявитель

 

______________________        ______________________               ______________________

             должность                                               подпись                                                            (Ф.И.О.)

 

Представитель собственника территории

 

______________________        ______________________               ______________________

             должность                                               подпись                                                            (Ф.И.О.)

 

Представитель уполномоченного органа

 

______________________        ______________________               ______________________

             должность                                               подпись                                                            (Ф.И.О.)