Приложение 3

к Правилам благоустройства

территории сельского поселения Новотулка

муниципального района Хворостянский Самарской области,

утвержденным решением Собрания представителей

сельского поселения  Новотулка

 муниципального района Хворостянский Самарской области

от «28»  апреля 2020 №  118/54

 

 

Руководителю уполномоченного органа

__________________________________

(наименование руководителя

и уполномоченного органа)

__________________________________

Для юридических лиц: наименование,

место нахождения,

__________________________________

ОГРН, ИНН[1]

__________________________________

для физических лиц: фамилия, имя и

(при наличии) отчество,

__________________________________

дата и место рождения, адрес места

жительства (регистрации)

__________________________________

реквизиты документа,

удостоверяющего личность

__________________________________

(наименование, серия и номер, дата

выдачи, наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________

номер телефона, факс

__________________________________

почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты для связи

 

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

 

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ на следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________ (если имеется).

Местоположение земельного участка (участка земли, государственная собственность на которую не разграничена): _________________________________________ ___________________________________________(указывается адрес земельного участка: адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет: в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории)

Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв. м (указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет)

Приложения, согласно пункту 4 Порядка предоставления разрешения на осуществление земляных работ, утвержденного приказом министерства строительства Самарской области от 12 апреля 2019 года № 57-п.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных[2].

___________________               ___________________________________________________

         (подпись)                                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица

                                                    ___________________________________________________

                                                                                  наименование должности подписавшего лица либо

                                                    ___________________________________________________

                                                                                    указание на то, что подписавшее лицо

(для юридических                          ___________________________________________________

         лиц)                                                                    является представителем по доверенности)