Приложение 2

к Правилам благоустройства

территории сельского поселения Новотулка

муниципального района Хворостянский Самарской области,

утвержденным решением Собрания представителей

сельского поселения Новотулка

 муниципального района Хворостянский Самарской области

от «28»  апреля 2020 №  118/54

 

 

 

Руководителю уполномоченного

органа местного самоуправления

______________________________

наименование руководителя

и уполномоченного органа

______________________________

наименование юридического лица

с указанием организационно-

правовой формы,

______________________________

место нахождения, ИНН - для

юридических лиц,

______________________________

ФИО, адрес регистрации (места

жительства),

______________________________

реквизиты документа,

удостоверяющего личность - для

физических лиц

______________________________

ФИО. реквизиты документа,

подтверждающего

______________________________

полномочия - для представителей

заявителя

_____________________________,

______________________________

почтовый адрес, адрес

электронной почты,

номер телефона

 

Уведомление
о проведении земляных работ

 

Настоящим уведомляю о необходимости проведения земляных работ на земельном участке по адресу: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

(наименование населённого пункта. улицы, номер участка, указывается

в том числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется)

Необходимость проведения земляных работ обусловлена аварией________________

________________________________________________________(указывается фактически

произошедшее повреждение (уничтожение) имущества в результате произошедшей аварии).

Представляю график планируемого проведения земляных работ:

 

№	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

 

Обязуюсь восстановить указанный в настоящем уведомлении земельный участок в первоначальном виде после завершения земляных работ до ________________________ (указывается дата завершения исполнения соответствующей обязанности).

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных[1].

___________________               ___________________________________________________

         (подпись)                                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица

                                                    ___________________________________________________

                                                                                  наименование должности подписавшего лица либо

                                                    ___________________________________________________

             М.П.                                                                       указание на то, что подписавшее лицо

(для юридических                          ___________________________________________________

лиц, при наличии)                                                        является представителем по доверенности)